Questionnaire de santé sécurisé en ligne - Oncomassothérapie et gestion musculaire

Informations personnelles

Prénom

Nom de famille

Date de naissance

Sexe

Homme

Femme

Autre

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone cellulaire

Téléphone résidentiel

Courriel

Occupation

Étudiant(e)

Retraité(e)

Sans emploi

Autre (décrivez votre occupation)Autre (décrivez votre occupation)

Tu es

Droitier

Gaucher

Ambidextre - prédominance droitier

Ambidextre - prédominance gaucher

Comment as-tu découvert mes services? Ou inscris le nom complet de la personne qui t'a référé à moi.

Section d'historique médical

Nom du médecin de famille, s'il y a lieu

Date du dernier rendez-vous médical (approximatif)

Raison du dernier rendez-vous médical

Diagnostic ou compte-rendu du dernier rendez-vous médical

Clique sur tu as déjà subi une ou des chirurgie(s)

Pour quelle raison et à quel endroit (sur ton corps) a eu lieu la chirurgie?

Y a-t-il des séquelles de cette chirurgie? (mobilité réduite, inconforts, cicatrices, etc.)

Généralités et activités de vie quotidienne

Clique si tu pratiques un ou plusieurs sport(s)

Énuméres le ou les sport(s) que tu pratiques

Clique si tu pratiques un ou plusieurs loisir(s)

Énuméres le ou les loisir(s) que tu pratiques

Clique si tu as déjà reçu un massage dans le passé

Expérience de massage

Date du dernier massage (approximatif)

Qu'est-ce que tu préfères dans une séance de massage?

Qu'est-ce que tu n'aimes pas dans une séance de massage?

S'il y a des endroits que tu n'aimes pas te faire masser, inscris-les ici (avec justifications, par exemple "ça chatouille"). À noter que la poitrine et la région du pubis ne font jamais partie des traitements professionnels et sont donc automatiquement exclues.

Cycle menstruel ou grossesse

Clique si tu es enceinte

Quelle est la date prévue d'accouchement?

As-tu un historique de grossesses difficiles ou de fausses couches?

Oui

Non

Ton cycle menstruel est... (coches toutes les options qui s'appliquent)

Si tu as de jeunes enfants, allaitez-vous en ce moment ? (en lien avec les produits utilisés)

Oui

Non

Description de l'inconfort

Où se manifeste tes inconforts? (coches toutes les cases qui s'appliquent)

TêteTête

Cou/nuque

Dos (région des omoplates)

Dos (région lombaire - bas du dos)

Membres inférieurs - derrière (jambes/pieds)

Membres inférieurs - devant (jambes/pieds)

Membres supérieurs (bras/mains)

Torse

Ventre

Qu'est-ce qui cause cet inconfort dans tes activités au travail ou à la maison?

Qu'est-ce qui a déclenché cet inconfort?

Est-ce que ton inconfort est...

Local

Irradiant (qui se propage)

Décris le type d'inconfort que tu ressens (coches toutes les cases qui s'appliquent)

Est-ce que l'inconfort est accompagné de...

Quels ont les facteurs déclencheurs ?

Habitudes quotidiennes

Quelle est ta position de sommeil? (coches toutes les cases qui s'appliquent)

Sur le côté droit

Sur le côté gauche

Sur le dos

Sur le ventre

Quelle est ta posture/position au travail?

Quels sont les gestes répétitifs effectués au travail ?

Quelles sont tes activités de vie quotidienne en dehors des sports/activités mentionnées précédemment ?

Quels moyens de soulagement utilises-tu ? (ex. exercices, repos, médicaments, etc.)

Conditions de santé particulières

Parmi les problèmes articulaires suivants, souffres-tu de...

À quel(s) endroit(s) se retrouvent les problèmes articulaires ? (s'il y en a plusieurs, ex : arthrite aux doigts, tendinite à l'épaule gauche)

À quel(s) endroit(s) se retrouvent les problèmes cardiovasculaires? (s'il y en a plusieurs, ex : oedème à l'épaule, historique de phlébite à la jambe droite)

Parmi les problèmes digestifs suivants, souffres-tu de...

Parmi les problèmes endocriniens suivants, souffres-tu de...

Diabète (type 1)

Diabète (type 2)

Diabète de grossesse

Hypoglycémie

Hyperthyroïdie (glande thyroïde - haute)

Hypothyroïdie (glande thyroïde - basse)

AutreAutre

Parmi les problèmes immunitaires suivants, souffres-tu de...

Cancer

Lymphoedème

SIDA

AutreAutre

À quel(s) endroit(s) se retrouvent les enjeux de lymphoedème?

Parmi les problèmes musculaires suivants, souffres-tu de...

À quel(s) endroit(s) se retrouvent les problèmes musculaires? (s'il y en a plusieurs, ex : claquage au mollet droit, spasmes dans les jambes)

Parmi les problèmes nerveux suivants, souffres-tu de...

Parmi les problèmes osseux suivants, souffres-tu de...

Bosse de bison

Fracture

Hypercyphose (courbe accentuée au centre du dos)

Hyperlordose (courbe accentuée au bas du dos ou à la nuque)

Ostéoporose

Périostite

Scoliose

AutreAutre

À quel(s) endroit(s) se retrouvent les problèmes osseux? (s'il y en a plusieurs, ex : fracture clavicule gauche, scoliose bas du dos)

Parmi les problèmes respiratoires suivants, souffres-tu de...

À quel(s) endroit(s) se retrouvent les problèmes tégumentaires? (s'il y en a plusieurs, ex : acné au front, eczéma aux mains)

Parmi les problèmes urinaires suivants, souffres-tu de...

Calculs rénaux (pierres au rein)

Infection urinaire

Insuffisance rénale

AutreAutre

Parcours oncologique

De que type de cancer s'agit-il?

Quelle est la date à laquelle le diagnostic a été émis?

S'ils sont connus, quels sont le grade et le stade du cancer?

Dans quelle phase du traitement es-tu?

Si tu as eu une chirurgie, de quelle nature était-elle, à quelle date la chirurgie a eu lieu et y a-t-il des séquelles (si les détails ont déjà été inscrits dans les chirurgies en début de questionnaire, laisse cette section vide)

Si tu reçois des traitements en chimiothérapie, quel est son protocole en terme de fréquence, horaire et depuis quand?

Si tu reçois des traitements en radiothérapie, quel est son protocole en terme de fréquence, horaire et depuis quand?

Si tu reçois tout autre type de traitements, quels sont-ils à comment/à quelle fréquence sont-ils reçus?

S'il y a d'autres médicaments spécifiques à tes traitements oncologiques, quels sont-ils?

Coche si tu prends des anti-coagulants

S'il y a des incapacités motrices suite aux traitements, quelles sont-elles?

Si tu es en rémission d'un cancer, depuis quand l'es-tu?

Données complémentaires du questionnaire de santé

Coche si tu souffres d'une allergie ou d'intolérance quelconque

De quelle nature sont-elles?

Quelle est la qualité de ton sommeil de façon générale ?

Réparateur

Difficulté à m'endormir

Insuffisant

Réveils fréquents

Tu surveilles ton alimentation...

Fréquemment

Jamais

Rarement

Toujours

Comment qualifieries-tu ton alimentation ?

5

Quelles sont les carences que tu penses avoir ?(aliments que tu ne manges pas suffisamment)

Quelle est ta consommation d'eau par jour? (indique la mesure aussi, ex : 3 tasses d'eau, une bouteille de 1.5L)

Quelle est ta consommation de caféine par jour? (indique la mesure aussi, ex : une tasse de thé, un très grand café du Tim)

Quelle est ta consommation d'alcool par semaine? (indique la mesure aussi, ex : un verre de vin, 3 bouteilles de bière)

Quelle est ta consommation de tabac ou autre substance par jour? (indique la mesure aussi, ex : un paquet de 20 cigarettes, 1 joint de cannabis)

Coche si tu prends des médicaments (avec ou sans ordonnance/prescription)

Si oui, indiques le nom des médicaments (si les noms sont inconnus, inscris la raison pour laquelle tu les prends)

Comment gères-tu ton stress au quotidien et de quelle façon ?

Si tu as une condition dont il n'a pas été mention, fais-en part maintenant (exemples : problèmes psychologiques ou autres)

Couverture d'assurances (s'il y a lieu)

Coche si tu es couvert par une assurance collective

Détails de la couverture d'assurance

Nom de ta compagnie d'assurance

Tu peux me faire parvenir une photo de ta carte (réelle ou électronique) de ta carte de couverture d'assurance. Je peux réclamer directement pour la plupart des compagnies et tu ne paies donc seulement que ton déductible en clinique.

Taille de fichier maximale : 134.22MB

Ton assurance rembourse...

Quel pourcentage l'assurance rembourse-t-elle?

Quel montant l'assurance rembourse-t-elle?

Quel est le montant annuel admissible en massothérapie?

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