Questionnaire de santé sécurisé en ligne

Questionnaire de santé sécurisé en ligne

Si tu as une allergie sévère aux chats, il est préférable de me contacter par téléphone (514-462-4295) AVANT de remplir ce questionnaire.

Prévois un minimum de 10 minutes pour remplir ce questionnaire de santé.
Tu n'auras techniquement qu'à remplir ce questionnaire qu'une fois mais les informations s'y retrouvant aideront grandement à mettre en place un plan d'action qui saura être plus efficace afin de nous permettre d'atteindre nos objectifs.

Tes informations sont en sécurité selon la loi 25 sur les renseignements personnels en vigueur.
Les informations recueillies dans ce formulaire sont strictement confidentielles une fois le formulaire complété. Le souci de la sécurité de ces informations est vraiment important pour moi. C'est pourquoi tu peux constater que ces pages sont sécurisées comme le démontre le "https" dans l'adresse ci-haut, le 'S' désignant que tes réponses sont entre bonnes mains et ne seront utilisées qu'en lien avec tes massages et les suivis thérapeutiques en découlant.

Informations personnelles

Sexe
Occupation
Tu es

Section d'historique médical

Généralités et activités de vie quotidienne

Expérience de massage

Cycle menstruel ou grossesse

As-tu un historique de grossesses difficiles ou de fausses couches?
Ton cycle menstruel est... (coches toutes les options qui s'appliquent)
Si tu as de jeunes enfants, allaitez-vous en ce moment ? (en lien avec les produits utilisés)

Description de l'inconfort

Où se manifeste tes inconforts? (coches toutes les cases qui s'appliquent)
Est-ce que ton inconfort est...
Décris le type d'inconfort que tu ressens (coches toutes les cases qui s'appliquent)
Est-ce que l'inconfort est accompagné de...
Quelle est la fréquence de l'inconfort ?
Quels ont les facteurs déclencheurs ?

Habitudes quotidiennes

Quelle est ta position de sommeil? (coches toutes les cases qui s'appliquent)

Conditions de santé particulières

Parmi les problèmes articulaires suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes cardiovasculaires suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes digestifs suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes endocriniens suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes immunitaires suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes musculaires suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes nerveux suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes osseux suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes respiratoires suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes tégumentaires suivants, souffres-tu de...
Parmi les problèmes urinaires suivants, souffres-tu de...

Parcours oncologique

Données complémentaires du questionnaire de santé

Quelle est la qualité de ton sommeil de façon générale ?
Tu surveilles ton alimentation...
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Couverture d'assurances (s'il y a lieu)

Détails de la couverture d'assurance

Taille de fichier maximale : 134.22MB